Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định rất rõ mức hưởng bảo hiểm y tế (với BHYT trái tuyến năm 2021); trong đó có quy định về 04 trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến mà vẫn được hưởng BHYT như đúng tuyến.
Cụ thể, đến đầu năm 2021; mức hưởng BHYT trái tuyến sẽ được áp dụng tại các bệnh viện tuyến trung ương; với 40% chi phí điều trị nội trú. Riêng tại các bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú và áp dụng trên phạm vi cả nước (trước đây là 60%). Cuối cùng là, tại bệnh viện tuyến huyện với 100% chi phí khám chữa bệnh.
Bên cạnh đó, Luật BHYT sửa đổi cũng quy định rõ; từ năm 2021 sẽ có 04 trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến mà vẫn được hưởng BHYT như đúng tuyến, cụ thể:
Mục lục
Trường hợp 1:
Áp dụng với người dân tộc thiểu số và những người thuộc diện hộ nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn; cũng như vùng đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại các khu vực xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến vẫn sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện nằm trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú).
Trường hợp 2:
Áp dụng với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn; vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú; đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
Trường hợp 3:
Dành cho những đối tượng có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã; hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện; đi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
Xem thêm: Cập nhật 3 chính sách mới về BHXH bắt buộc, BHYT áp dụng từ 2021
Trường hợp 4
Cuối cùng, với trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến; sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác; thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh; theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT.
Tuy nhiên, sẽ có một số trường hợp không được thanh toán: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn.
Về căn cứ, theo quy định của khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh; chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước; sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT; mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến từ ngày 1-1-2021.
Nguồn: tapchitaichinh
Tác giả: Hồng Phúc